في جميع المنظمات تقريبًا ، يتم تحليل الحوادث وتحديد الدروس المستفادة. التعلم الفعال من الحوادث (LFI) يعزز التعلم التحويلي ، وبالتالي ، يقلل من خطر تكرار الحوادث التي لها نفس الأسباب أو أسباب مماثلة لحادث وقع (وتم التحقيق فيه) في الماضي. في حين تم تحقيق العديد من التحسينات التي تم تحقيقها بشق الأنفس على المدى الطويل ، فإن تحقيق المستوى التالي من الأداء يتطلب أكثر من مجرد تحسينات تدريجية.

على الرغم من أن العديد من المنظمات قد تكافح للتعلم بفعالية من الحوادث ، إلا أنه لا يُعرف إلا القليل نسبيًا عن الاختناقات المحددة في عملية LFI. تقدم هذه الورقة نظرة ثاقبة على السبب الأكثر احتمالا لفقدان إمكانات التعلم: تنفيذ التدخلات وتقييم تأثيرها. يمكن أن يكون الانفصال بين أولئك الذين يحققون والذين ينفذون الإجراءات أحد أسباب عدم وجود تحسن كبير على مدى العقد الماضي. في هذه الورقة ، يتم تقديم نهج موجه نحو العملية يتم فيه وصف الاختناقات في عملية LFI وكيفية معالجة القضايا الرئيسية في Shell Downstream Manufacturing من خلال "خلق المزيد من المشاركة في القادة" كأحد الأهداف الرئيسية.

تقدم هذه الورقة رؤى عملية حول ما يلزم لتحسين مشاركة القادة في عملية التعلم نفسها. سيقدم عددًا من عبارات "أنا" لمساعدة القادة على فهم ما يتعين عليهم القيام به كجزء من رحلة التغيير للانتقال بالتعلم من الحوادث إلى المستوى التالي.

وفقا لتقرير صادر عن الرابطة الدولية لمنتجي النفط والغاز ، يبدو أن عدد الحوادث في صناعة البتروكيماويات مستقر. وبالنظر إلى أن طبيعة الحوادث لم تتغير بشكل كبير ، يبدو أن الإمكانات التعلمية للحوادث لم تستخدم على النحو الأمثل. تحقق العديد من الشركات في الحوادث لفهم ما حدث بالضبط وما كان بإمكانها فعله لتقليل احتمالية تكرار أحداث مماثلة في المستقبل.

الافتراض الشائع هو أن التحليل الدقيق للحوادث وتوثيق نقاط التعلم سيؤدي إلى النتائج المرجوة. ومع ذلك ، على الرغم من أن البحث والتحليل ضروريان ، على الرغم من مدى الدقة التي يتم إجراؤها ، إلا أنها بالتأكيد ليست كافية لعملية التعلم.

التعلم من الحوادث هو جانب أساسي من سياسة السلامة للشركات. ومع ذلك ، فإن القليل ينجح في تخفيض عدد الحوادث إلى أساس مستدام بسبب ، من بين أمور أخرى ، عدم كفاية التعلم من الحوادث من الماضي. في هذا السياق ، نعتبر الحوادث انحرافات غير مرغوب فيها ، خاصة في العمليات الأولية أو الداعمة. وبالتالي ، يمكن اعتبار الحوادث بمثابة تحذيرات أو أعراض للتحكم في العملية دون المستوى الأمثل. من خلال التعلم من الحوادث ، يمكن للشركات معالجة الأسباب ، ويساهم التحسين المستمر الناتج في عملية موثوقة وآمنة مع عدد أقل من الحوادث.

لا يهدف التعلم من الحوادث فقط إلى الحد من التكرار المحتمل ولكن أيضًا إلى تحسين عملية التعلم بشكل عام. عادة ، الافتراض الضمني هو أن التعلم من الحوادث سيكون كافياً عندما يتم إجراء التحليل بعناية ويتم صياغة الدروس للمساعدة في التخفيف من تكرار الحوادث. للتعلم من الحوادث بشكل فعال ، ومع ذلك ، من الضروري اتخاذ بعض خطوات المتابعة والإجراءات التي تؤدي إلى تدخلات فعالة. يجب تقييم عملية التعلم نفسها. لذلك ، لا ينبغي أن يهدف التعلم فقط إلى التعلم من حادثة بحد ذاتها ولكن يجب أن يركز أيضًا على التعلم من نتائج تحليل الحادث. عندها فقط يمكن للشركة تحديد الانحرافات في العمليات التجارية في الوقت المناسب للتعامل معها وبالتالي تحقيق الاستمرارية في التحسن. لتحقيق ذلك ، من الضروري الحد من احتمالية تكرار الحوادث من خلال اتخاذ التدابير المناسبة على مستوى الأسباب المحددة وتقييم فعاليتها. باختصار ، يجب تحسين العملية برمتها ، من وقوع الحادث وحتى تقييم التدابير المنفذة.

(البحث الرئيسي)